10 лет полису ОМС единого образца: что дает воронежцам главный медицинский документ?

В 1993 году в России создали государственную систему обязательного медицинского страхования: каждый пациент получил полис ОМС, а вместе с ним — право выбирать врача и медорганизацию. Десять лет назад, в мае 2011 года, для этого документа разработали единый образец. По нему воронежцы могут обратиться к специалистам любых медорганизаций, в том числе федерального подчинения, по всей стране.

Знали ли вы, что ваше здоровье находится под охраной независимых экспертов? Как оплачивается работа медиков? А то, что рассчитывать можно не только на скорую и амбулаторную помощь, но и на высокотехнологичную? О главном документе, который подтверждает наше право на бесплатную и качественную медицину «Обозреватель.Врн» побеседовал с первым заместителем директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Воронежской области Михаилом Гладышевым.

— Если у меня нет полиса ОМС единого образца, как его получить и зачем?

С этим вопросом, как правило, сталкиваются те, у кого попросту нет полиса. Они могли потерять его или, например, пользовались ранее только платной медициной. Достаточно зайти на сайт регионального ТФОМС и выбрать понравившуюся страховую организацию. Для оформления потребуются паспорт и СНИЛС (свидетельство пенсионного страхования). На месте вы также заполните заявление.

В Воронежской области используют два вида полисов нового образца: традиционный бумажный и электронный в виде компактной карточки. К слову, ламинировать бумажный вариант запрещено, так как на обороте документа необходимо ставить отметку в случае изменения страховой компании.

Замена полиса может потребоваться, если вы переезжаете из одного региона России в другой, меняете фамилию или вас не устраивает работа нынешней страховой медицинской организации. По закону страховщик, выдавший полис, обязан реагировать на вопросы пациента. Если он их игнорирует — меняйте своего представителя. Вы вправе делать это раз в год до 1 ноября или чаще в случае смены региона проживания. А вот при смене места работы нет необходимости менять полис, как это было с документами старого образца.

Большинство жителей Воронежской области уже получили полисы ОМС единого образца. Поменять старый документ на новый важно хотя бы потому, что в процессе вы актуализируете свои персональные данные.А значит, с вами смогут связаться, чтобы, например, пригласить на профосмотры.

— На какую медицинскую помощь можно рассчитывать по полису?

В Воронежской области, как и в других регионах, есть программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В документе перечислены услуги, которые человек должен получить при заболевании или травме. В перечень входят скорая медицинская помощь в экстренной и неотложной форме, помощь пациенту в стационарных и в амбулаторных условиях. По медицинскому полису пациент может пройти комплексные лечебные процедуры, диагностические исследования, плановую вакцинацию, диспансеризацию, профилактику.

Так, по территориальной программе ОМС в 2021 году в Воронежской области помощь получили уже около 24 тысяч пациентов с онкологией. На их лечение выделили более 2 млрд рублей! В целом на этот год утверждена сумма примерно в 3,7 млрд только по этому направлению. То есть воронежские врачи смогут пролечить более 37 тысяч случаев онкологии.

За первую половину 2021 года ТФОМС Воронежской области оплатил 3 956 случаев высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Это практически на 16% больше, чем в прошлом году. Речь идет как о сердечно-сосудистой хирургии, так и, например, об офтальмологии или комбустиологии.

В этом году на ВМП выделили 677 млн рублей. Для понимания: чтобы провести одну реконструктивно-пластическую операцию на поджелудочной железе требуется около 174 тысяч рублей, а комплексное лечение больного с обширными ожогами обойдется в полмиллиона.

Предусмотрено и оказание 821 случая экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в медицинских организациях Воронежской области. На такую помощь выделили более 102 млн рублей. Но помимо этого предусмотрено и 200 случаев ЭКО в других субъектах России на сумму 25 млн рублей.

Перечень медицинской помощи, которая предоставляется бесплатно, можно узнать у лечащего врача либо получить подробную информацию на сайте или по телефону страховой компании, указанному в полисе ОМС.

— Нужно ли получать полис ОМС на новорожденного?

Со дня рождения и 30 дней после государственной регистрации ребенок находится под защитой той страховой медорганизации, услугами которой пользуется его мать или другие законные представители. После этого периода и до совершеннолетия отвечать за юного человека будет та организация, которую выберут его родители.Чтобы выбрать страховую компанию, потребуются свидетельство о рождении ребенка и документ, удостоверяющий личность законного представителя.

— Подлежат ли обязательному страхованию иностранцы?

Если у человека есть разрешение на временное проживание в России, то он может получить полис обязательного медицинского страхования на срок его действия.

— Как самому выбрать поликлинику и участкового врача по полису ОМС?

С 2011 года каждый человек вправе выбрать поликлинику, а в ней – лечащего врача среди участковых терапевтов и врачей общей практики. Для этого необходимо подать заявление на имя руководителя медорганизации. При рассмотрении заявления учитывается укомплектованность поликлиники персоналом, нагрузка на участковых врачей, согласие самого медика на прикрепление к его участку нового пациента в случае превышения нормы.

— Можно ли получить медицинскую помощь по полису ОМС в частных медицинских организациях?

Как показывает практика, частные клиники сами заинтересованы в переходе к ОМС. Для них это новый источник финансирования. По полису обязательного медицинского страхования можно получить помощь, предусмотренную в рамках территориальной программы. Благодаря этому уменьшаются очереди в государственных поликлиниках и расширяется возможность выбора для граждан. Качество работы частных клиниках, работающих в системе ОМС, контролируется, как и в государственных учреждениях, врачами-экспертами страховых компаний и ФФОМС. Такие услуги, как, например, косметологические, которые оказывает платная клиника, в программу ОМС не входят. Но то, что жизненно необходимо человеку, становится бесплатным. Так государство обеспечивает дополнительную помощь.

— Будет ли оказана медпомощь по полису ОМС за пределами Воронежской области?

Закон позволяет человеку получить плановую медицинскую помощь по полису ОМС в других регионах страны по направлению лечащего врача. Медики обязаны помочь пациенту, если во время отпуска или командировки у него возникли проблемы со здоровьем в другом регионе. Даже при отсутствии полиса ОМС экстренную помощь должны оказать бесплатно.

Но тут важно небольшое дополнение: практика показывает, что граждане часто сталкиваются с проблемами из-за полиса ОМС старого образца, поэтому лучше получить документ единого образца.

За первое полугодие 2021 года ТФОМС Воронежской области профинансировал более 59 тысяч счетов за лечение воронежцев в других регионах, в том числе Москве и Санкт-Петербурге.

— С какими проблемами я могу обратиться к страховому представителю?

Если у вас есть направление лечащего врача, а вам отказывают в записи на прием, в госпитализации, если предлагают оплатить какие-либо медицинские услуги или отказывают в ознакомлении с медицинской документацией и выдаче ее копий — обращайтесь к страховому представителю. Он же поможет решить вопросы, когда предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной или отказывают в консилиуме или консультации специалистов. Это тот человек, который защитит ваши интересы, когда есть претензии к работе медиков. В страховую компанию можно обратиться за консультацией по всем вопросам об условиях получения бесплатной медицинской помощи и попросить содействия в ее получении.

Петр Соболев

Это интересно